金匮要略 · 第14条

这里讲的是如何来区分五脏病出现不同的积水症，我们有的是因为心脏而积水，有因为肝脏、脾脏、肾脏、肺脏等病变而出现不同的积水，张仲景将此分开来说明。

这就是从外证，判定哪里有积水。

「水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。」如果是因为心脏病而产生积水，此时病人有几种症状，像身重少气。因为心是火，心火生脾土，脾脏的功能会动，都是靠着心脏的力量才能动的，心脏如果出现问题，脾土就没有能源，而脾主四肢，又主肌肉，所以就会身重少气，呼吸不过来。

「不得卧」就是躺不下去，上焦有病，大部分都不得卧。心脏里面积水、肺里面有积水都是不得卧，例如十枣汤证就是不能卧，必须坐着睡，同时可见病人「烦而躁，其人阴肿。」就是阴囊整个肿起来。

肝病引起的积水「其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生,小便续通。」常常看到肝病人的腹水，还是有小便的，而且嘴巴常常有口水一直出来，肝病腹部水肿时，小便会滴滴答的排不尽，腹水肿大到不能翻转身体。中医的概念，胁是肝的表，我们肝在肋下，胁是肝的腑，所以肝有问题，胁一定会跟着有问题，故有下腹痛。

「肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。」鸭溏是形容大便很稀，世界上的鸭子拉出来的大便都是稀的。过去俗话说羊都有白内障，鸭子都是溏泄的。你说:「老师，这个溏泄我们给它吃乌梅丸好了。」这不得了,鸭子会变成干鸭，它本来就是该溏的，它的性就是这样子，鸡不能浮在水面，鸭子就可以浮上来。肺积水时小便也会难出，肺跟小便也有关系，所以说大小便同时不通利的时候，也是代表肺脏里面有积水，像十枣汤证时大小便就都出下来。

肺在最上源，肺里面有水的时候，肺主皮毛，全身会肿起来。

「脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生」,表示完全没有津液了，像肝积水的话还有津液，脾脏积水肚子也是胀大，但是四肢沉重嘴巴里面很干。「但苦少气」就是呼吸很短，此时小便也是很难，像肝积水时小便还是有通的，所以以后你看到病人人肚子胀大，先问:「先生，你小便有没有?」「小便我还有一点。」就是肝积水，小便没有了就是脾积水。脾积水比较轻，肝积水比较危险。

肝脏积水还有津液，到脾脏积水就完全没有津液了。但苦少气，就是气若游丝，呼吸很短。脾主少腹，主湿，脾脏有积水，肚子也是很大，少腹湿很盛，小便受到挤压，不容易排出来。

资料整理者：这里小便出不来为什么比较轻？是膀胱完全没有水，不会逆流到肾脏嘛？要不然堵着一天不小便就会走了吧。或者说倪师认为脾积水好治，肝积水难治。

「肾水者，其腹大脐肿」肾脏积水的话，肚子整个大起来，肚脐都会凸出来。大家可能没看过，凸起来时就像个鸡蛋那么大。

肝腹水的话顶到腹皮时，我们皮肤表面有很多络,就是西医讲的微血管,此时络会整个被撑起来、好像蜘蛛网一样，肚子上看到都是蜘蛛网状。

肾脏积水的时候，肚脐整个这样凸起来,「腰痛不得溺」就是腰痛同时小便小不出来。

「阴下湿如牛鼻上汗」牛的鼻子永远是湿的，是指在阴部、阴囊睾丸的地方都是湿漉漉的，脚会冰冷而脸部反瘦，因为水通通沉积在下面，没有办法上来造成的，皮肤很润泽很嫩，是因为里面有很多水份。哪一天水干了就会变成风干的橘子，肾脏病水肿，就是水在下焦，上面没水了，因此脸面上反而瘦掉，这种是由望诊，就知道病家是哪个部位积水。

当我们知道是哪个内脏造成积水，我们再决定是怎么用处方来治。

心脏有问题，水一定从脚上开始走。病人身上都没有肿，只有脚肿，脚踝裹肿，就是心脏。

正常人的心火移热到小肠，火力力量一直会到脚上面去，热力到脚上当然不会积水，水都气化掉了。心脏力量不够，水到了下肢，就是冷水，所以脚会肿。所以我们会用当归四逆汤，桂枝加强心脏，白芍让下焦的血流回心脏，炙甘草强心又解毒，下焦太冷，肠胃里会有宿食宿便在产生毒素。当归、细辛、木通让小肠温度热起来。

肾脏有问题，一定是脸肿。所以早上起来感觉脸肿肿的就是肾脏。

肾脏在小肠后面，肾阳足的时候，肺是金，肺水下到肾脏，肾阳经过命门，水顺着督脉上到脑部，所以肾主脑，肾其华在发，开窍在耳。肾阳有问题，肺水下来，阳不够，热力也不够，水就没办法到头部，旧的水停在头部，新的水无法上去取代。站立的时候没有感觉到，躺下去，平躺着水就胀在头部，早上一起来的时候，脸就比较浮肿。

资料整理者：那就是肾阳不足，桂附八味丸。

今年一个病人，肝硬化腹水，当时是暗黄，初诊脉非常细，先去救逆，用茯苓四逆汤，茯苓、生附子、干姜、炙甘草，吃药后不到一个小时就吃下一碗面了，有胃气了，之后，我回到美国，就没办法好好帮他，这次我回来，病人又肿的很严重，整个脸都是黑的，跟前面的症状不一样，我们开了补气治湿汤啊，分消汤啊，没有办法把水利出来，胃口也不开，结果呢，我昨天在想他是木防己汤证，因为面色黎黑，肚子腹水，是心脏引起的。

所以他当初为什么是这个病呢，这就是我要告诉诸位的临床经验。心脏外面是心包，肝的下方有个胆，胆有个神经联络心包，心脏搏动会触动这个神经，会推这个胆，像香水喷头一样喷射胆汁，香水瓶子是肝，碰头是胆。

这个病人的病因，是他神经病，跑去体检，为了照射肝胆里的东西，吃了显影剂。如果是我吞没有关系，因为我两脚会走路啊，他是小儿麻痹，所以没有办法动作代谢把它代谢出来，就整个堵塞在胆里面。所以就是显影剂下去，还来不及拍照，当场胆汁就逆流，全身就发黄，一直拖到现在，奄奄一息。

心脏，那面色黎黑我们知道他胃气很绝没有了，木防己汤之前介绍了，就是心脏的问题，我们用了很多治肝腹水、脾脏腹水的药还肿在那边，换成木防己汤，一剂下去，大便就出来了，胃口就开了，可以吃饭了，效果很好。

所以诸位遇到腹水的时候，有很多种情形，大家不要怕，把水排掉后，同时把病人肠胃固的很好，胃口很好，病情就稳定下来了，这个时候你再去思考如何治疗他。

所以像他这种情形，属于心水，心脏积水，处方用对了，效果就来了。所以心脏有积水，这种身重，肚子胀大的时候，脸色是黑的，真的黑啊，跑出来比非洲的黑人还黑啊，明明是黄种人，脸是黑的，那就是木防己汤证。

讲到这里再跟大家提一下，中医治证里面，大便不通，我们通利大便和通利小便，两个做比较，通利大便很简单，通利小便很难，所以说大肠癌很好治，如果开刀，移转肝癌，死的更快。如果是小便堵到，腹水了，比排大便困难十倍百倍都会有这种情况，不是不能治，可以治，用对处方就行。

资料整理者：倪师讲完枳术汤，又回头讲这个条辩。

这个条辩应该放在，刚刚讲的气分，大气一转后面。还是小徒弟的摔倒问题，竹筒就排错了。

当你知道阴阳气的旋转，肚脐为中心，肚脐上是阳，肚脐下是阴。刚才讲的是气分，气分简单讲就是肠胃嘛。如果是内脏，是血分。气分是寒实，内脏的血分，脏是阴实。

如何治疗阴实？阴实为什么造成严重的腹水？回头再看这个条辩，之前汤方没有讲到，所以没办法讲的很详细。

心脏积水，身重而少气，不得卧，烦而躁。诸位看到一个人，不管是什么病，情绪很不好，很焦炉很急躁，都是心脏的问题，因为心藏神嘛，神不守的时候人就会很焦虑烦躁，跟他讲话还懒得去听，当你跟他讲话，甚至去摸他的脉他都不理你，这个就是心脏。

怎么知道心脏积水？本应该是8字形的，心脏造成阴阳气不通的时候，水会停在心脏下方，身重而少气，因为心脏下方是脾脏的地方，水会慢慢渗入到脾脏，中隔的地方有水，呼吸的时候，气只能到肋骨，无法下到肾脏，气就会回逆，所以少气。阴肿，因为小肠和心是表里，有积水，心的火没办法下到小肠，阴囊是人体最底下，水很重会累积在下面，会阴囊肿大。

心脏积水处方，茯苓利三焦、心包的水，桂枝强心脏让心火入小肠，水跑入阴囊用防己，烦而躁是心火下不来回逆，会烧光肺里的津液，肺就比较干燥，加杏仁。身重，白术，黄芪。

肝脏阴实积水，就不一样了。病人肚子很大，鼓胀，怎么知道肝脏积水？第一个，腹大不能自转侧，躺在床上不能翻身，胁下痛，肝在右侧胸胁下。当你遇到血分病，肝家阴实，这个实可能是肝硬化、肝癌，实堵到了，营养没办法进入肝脏，肝里面越来越肿，顶到脾脏，木克土。小肠消化的食物，营养要交给脾脏，脾脏受肝的影响，营养它不受，这个水只好回头，就累积在腹腔。时时津液微生，小便续通，肝脏影响了脾脏，但是没影响到肾脏，肾脏的津液还会上来到嘴巴里，小便会滴滴答答还是能排出来的。

肝脏腹水的处方，因为要去救脾脏，如果脾脏能接受食物的营养，就立于不败之地。脾，甘味的入脾，所以用甘淡渗利的方式，强脾，治肝先实脾。小建中汤只能实，虚寒的脾，而不是阴实的。用甘淡渗利把水排掉，去通利脾脏，就可以把水利出来，前面伤寒论就介绍过的分消汤啊，补气治湿汤，治疗的时候，甘草不能加，甘草会蓄水，腹水还是会累积。

中医的观念里，已经阴实了，要把实打开。不赞成切片栓塞，已经有实了，会造成更实，所以我痛恨西医，病人也没有活下来，还去做，断人生路。所以临床上严禁病人做这些。

肺积水，和心脏积水一样不得卧，不能躺下去。肺家的阴实，造成肺积水，因为水从大肠上升到肺，有东西堵着进不去，就慢慢累积在肺的下方。除了人不能躺，肺主皮毛，水会渗到皮肤上面，为什么？我们平常人，运动出汗，皮肤上毛孔的汗出来了，现在肺积水，身肿，肺主气，没有办法气化的现象。为什么小便难？大肠一直供应水，水停在肺，下不来。正常人，金生水，肺水入肾再入膀胱。时时鸭溏，因为大肠和肺表里，上面堵到了，大肠的水还在气化上升，但是压力会回来，想上去挤不进去，所以大便就像鸭子大便一样。

脾脏出问题，也会腹水。中医的脾包含了胰脏，比如胰脏癌。脾主四肢，主肌肉，病人的手脚四肢肌肉很笨重沉重的感觉，一听就已经知道是脾脏了。脾主少腹，肚子会大。津液不生，但苦少气，小便难，脾脏有问题，气也没法下降，呼吸比较短，小便难是因为少腹的湿很盛。去湿，白术茯苓，少腹重用白芍，诸如此类，就可以排掉水。

肾脏积水，也是肚子大啊，但是肚脐会凸出来肿大，严重的像鸡蛋一样大。腰痛不得溺，肾脏是腰所以腰痛，肾脏有问题，小便排不出来。阴下湿如牛鼻上汗，肾本来就是水，水排不出去，小便的便意都没有了，水就累积在少腹，阴下你都不用问，看肚子就知道了。其足逆冷，肾经到脚上去，脚会逆冷，冰冷。

面反瘦，因为水停在下面，上焦的水下来，新的水没办法上去。肾脏的水有两个地方可进入头部，第一个是命门火气化后，水上冲入脑，水太热脑子就烧坏了，所以设计个脖子，冷却一下，所以风池、风门、风府都在这，所以当你天气冷会缩脖子，冷却系统就短了。第二个，肾脏的水顺着冲脉到舌头下方。肾脏功能不行，上面水源会不够，脸会瘦。

肾脏积水，我最常用生硫磺，硫磺是太热了的热毒，硫磺入三焦，也是补肾的药。一看病人，腹大肚脐肿，小便不得，我们用真武汤来加减，可以加硫磺三钱，因为是粉，所以用棉布包起来煮。硫磺可以利水，治疗水肿我用的很多。

我们治疗肝家的阴实，脾家的阴实，本草经中有很多去实的药，比如茜草、制鳖甲、牡蛎、瓦楞子，去实功能不一样，比如瓦楞子是去痰积。治疗肝病，常用制鳖甲，可以跑到肝脏很深的地方。同时要用去阴的药，光去实不会好，就好像病人是寒实便秘，实是大黄，光用大黄，开三钱五钱都出不来，开到一两出来了，病人也痛死了，所以必须要开去寒的，比如附子细辛。现在是阴实，要用阳药去阴，从最初的桂枝，到生附子，一直到硫磺。

我们试开一个方子，肝家阴实，用生附子三钱，石硫磺三钱，桂枝三钱五钱都没关系，炙鳖甲三钱，茜草在黄帝内经里叫鹿衔草，茜草三钱，可活血化瘀，通经，女人的月经不通或子宫里里面有淤血，茜草可深入内脏活血化瘀，川芎三钱。再配合所谓的泻南补北，泻南用黄连两钱、黄芩三钱。如果病人很黄，用栀子三钱，茵陈也去黄，二者稍微不同是，茵陈是实热，栀子是虚热，看病人情况用，实热是燥热不停的热，虚热是间歇性的短暂的。

这个处方之前，病人已经有腹水的现象，要去甘淡渗利，把小便先利出来。

肝有阴实，你不用管肿瘤在哪个地方，想了也没用。阳要入阴，阴实堵着，阳要回头，就会产生热。初证在病发两年前，病人每天晚上一点钟准时醒来，三点以后才能睡，就是热醒，肝经气血流注的时间是丑时。三点后走肺经，肺没有东西堵着，又可以睡了。

这种初期的证，根本不需要上面那么强的处方，柴胡三钱少阳的药入肝胆，黄芩三钱去热，郁金三钱五钱都行，它是苦寒的药可以去血中热，所以女孩子月经不好都可以用，逆经，每次月经流鼻血，单味的郁金就会好。加龙胆草三钱，这四味药做基础方。我常用川芎三钱，丹皮三钱，白芍三钱入阴可活血化瘀。病人如果有点暗黄，茵陈三钱能去黄，黄从小便走，加泽泻三钱。治肝必治大肠，通大便，绝对不能便秘，枳实，所以大柴胡汤加白芍和枳实。大黄去实，比如用三钱，大便很好，就用两钱。

刚开始阴实初证，没有结的很实，也没有腹水。可以用炙甘草增强胃气，大枣十枚，生姜。病在初证，是攻跟养同用，攻坚的药和滋养的药一起用，固好病人的胃气。

如果吃药后，一觉睡到天亮，完全没有燥热，心平气和，阴实就去掉了。病在初就能治，这个阶段去找西医，就查不到，一定要等阴实很严重西医才能查到。刚才这个处方，治疗B肝，C肝都可以用到，只有做加减，如果病人上热下寒，嘴巴很口苦，咽干，脚又是冰的，上面加点石膏知母，下面加点炮附子，这样就可以了。

如果常常恶心想吐，小柴胡汤里有半夏三钱，能去水止呕，确定是水造成的恶心会用半夏，关脉是弦的，弦脉通通是水脉，就可以加半夏，舌头一看津液比较多，不干燥，也可用。吴茱萸也可以止呕，是胃寒的时候用，不口渴，想喝热水。一般胃寒的，先喝汤再吃饭，正常人吃完再喝汤帮助消化。吴茱萸和生姜常常并用，生姜去水，因为胃里有寒水，吴茱萸只是去寒。

下堂课要开始讲黄疸病了。