人纪·金匮要略 视频同步文稿（2024新版） · 第 243 页
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那大家看这个下利，现在知道我们有热利，有下脓利，有寒利。
【下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。】
还有这个下利以后，脉如果没有了，手脚冰冷。你们这个平常的手脚冰冷跟这个比起来，你们的手脚冰冷那个是温的，这个手脚冰冷这个是寒冰，握上去跟冰块一样。
“晬时”，就是一个时辰（另种说法是24 小时）。如果脉会回来，手脚温者生，不会死。如果脉没有回来，死症。所以如果病人下利了很严重，一摸脉没了，那就等，看看他脉会不会回来。这是给大家一个辨证的方法。不能说脉不回来，就不动手。看他脉没有了，通脉四逆汤，通脉四逆汤就是生附子、干姜跟炙甘草，他脉没有了，要把他的脉弄回来，可以在煮通脉四逆汤的时候，在煮的时候，也不要闲到可以帮他灸关元，胃的胃气，中脘，帮他用灸的方式希望他的胃气恢复过来。
【下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜麻黄汤。】
下利以后腹有胀满，病人在下利的时候，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表麻黄汤。就是我刚刚讲的。如果病人有表证同时兼里证的时候，里面的下利，一定要先先温里再攻表。这个地方要特别注意一点，特别注意。有一种下利腹胀满，象这个是虚寒的，所以腹胀满，去压他的时候，按重点，很舒服，这叫喜按。有一种是拒按，病人在拉肚子，结果一摸肚脐天枢穴的地方，硬邦邦的，甚至压下去都会感觉里面有硬块在里面，燥矢一块一块象鸡蛋一样，有时这个好一点的象乒乓球，不好的象鸡蛋那么大，那鸡蛋一压会碎，但它不会碎，很硬邦邦的。所以就可以知道，因为燥矢很多，宿便很多，把整个大肠整个堵到了，结果只有水可以通过它，只有那个馊水可以通过它，这种下利腹胀满这个是实证的腹胀满，这个不要弄错。如果是实证的腹胀满，在下利的时候，一看，金匮里面讲的先温里面再攻表，开点四逆汤给他。他是阳明燥热证，四逆汤的生附子跟干姜，不是四逆汤错，而是你的错。病人吃下去，吃出问题，你说生附子不能用吗？实际上是你不会用它，所以虚的胀满和实的胀满一定要区分开来。
如果病人不要摸，男女授受不亲，不要给摸，不给摸也没关系，我问拉水出来有没有味道？下利到里寒虚寒的时候，大便没有味道。如果是阳明燥矢这个馊水，臭得要死。“我不要告诉你，不好意思”。你去上厕所，我就闻一下，没办法啦，这个病人很刁难。那你说脸看下，“不要，男女授受不亲。”我们看脸色气色也可以看出来，所以非常多的方法可以辨证，大家都绝对不会弄错。
攻表宜麻黄汤，这个麻黄汤和四逆汤，两个都是极端的，但是都是很凶的药，千万不要弄错了，一般不会错啦，大家不要怕，一般我们绝对不会错。
【下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。】
现在就来了，“下利，三部脉皆平”，脉很好，也没有大，也没有虚、数，也没有虚，也没有变成细小。“按之心下坚满者”，就是肚子肚脐以下硬的。“急下之，宜大承气汤”。所以这种下利就是我刚刚讲的燥矢造成的，所以我会跟病人说：“你的下利是因为便秘引起的下利。”那个病人“嗯，奇怪这个医生很厉害，我的确便秘。”你自己便秘都不知道吗？举例，你吃很多东西，结果食物没有排出来，排出来的都是水，肚子一胀一胀的，你都不知道便秘？那你够笨的，机器人一样，不知道这样。
大承气汤证，现在这个慢慢了解了，我们排食物的馊水的时候，我们会用到枳实，这就是枳实为什么降滞气，停在身体里面，停滞在里面的气。
【下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。】
大承气汤方（见痉病）
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